البيانات الشخصية

اسم الأب

الاسم الاول

العائلة

اسم الجد

رقم الجوال

رقم الهاتف

رقم الهوية

تاريخ الميلاد



العنوان

الشارع

المنطقة

أقرب مسجد

أقرب مكان



الحالة الاجتماعية

هل أنت متزوج



أفراد الأسرة

عدد الطلاب

عدد أفراد الاسرة

عدد الذين يدرسون في الجامعة

عدد الطالبات

عدد الذين لا يدرسون (كبار)

عدد الذين لا يدرسون (صغار)

نوع المرض

عدد المرضى

نوع الاعاقة

عدد المعاقين

الحالة الصحية لرب الاسرة

تكلفة العلاج شهريا



دخل الاسرة

هل أنت تعمل ؟

مصدر الدخل

قيمة الدخل الشهري



حالة السكن

مستوى الاثاث

الوضع العام

نوع السكن

نوع السقف





معلومات اضافية

هل استفدت من الجمعية سابق ؟




أقر وأتعهد بأن البيانات المدخلة صحيحة ، وفي حال كانت غير صحيحة أفقد حقي التقديم للمساعدة .